La pratique de l'infirmière auxiliaire en CHSLD

À l’ère où les stationnements des CHSLD étaient en grande majorité occupés par les voitures des résidents qui y étaient hébergés, les professionnels de la santé, quant à eux, allaient souvent terminer leur carrière dans ces milieux qui accueillaient principalement des personnes âgées en perte d’autonomie légère. En effet, dans les années 80, l’âge moyen d’admission avoisinait les 65 ans et les besoins de ces résidents se situaient principalement au niveau des activités de la vie domestique. D’ailleurs, la proportion canadienne des personnes âgées de plus de 65 ans est passée de 8 % en 1960 à une estimation de plus de 25 % d’ici 2036, selon les données recensées dans un mémoire portant sur la fragilité des personnes âgées à l’urgence (Giroux, 2018).

Depuis les deux dernières décennies, force est de constater que le visage et le profil des résidents ont grandement changé dans nos installations de soins de longue durée au Québec. Le vieillissement de la population n’est, sans contredit, plus un mythe et il est maintenant bien visible à l’intérieur de l’ensemble du continuum de soins de santé et des services sociaux. Si l’on peut se réjouir que l’être humain ait gagné en espérance de vie, on ne peut échapper à la chronicité qui y est intimement liée : on vit effectivement plus longtemps, mais avec des facteurs de morbidité et de mortalité plus importants.

Bien que le soutien à domicile soit de plus en plus préconisé par le réseau de la santé pour la clientèle en perte d’autonomie, une grande proportion de celle-ci attend malgré tout, parfois longtemps, dans les urgences et les hôpitaux, une place dans les CHSLD du Québec. En effet, selon Giroux (2018), la clientèle âgée occupe plus du quart des lits des urgences et on estime que ce ratio atteindra le tiers d’ici 2022. De plus, la prévalence et l’importance des troubles neurocognitifs auprès de la population dite âgée, soit entre 75 et 84 ans, sont aujourd’hui estimées à une personne sur neuf, et à une personne sur trois à partir d’un très grand âge, soit 85 ans et plus, selon un projet d’étude clinique sur le vieillissement réalisé en 2006 au CSSS Saint-Léonard et Saint-Michel, aujourd’hui intégré au CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-Montréal (CSSS St-Léonard et St-Michel, 2006). 

Ces réalités occasionnent généralement bien des tourments pour les proches aidants à domicile et deviennent probablement le principal facteur qui déclenche une demande d’hébergement en CHSLD, dans des contextes d’urgence sociale.

Avec un manque à gagner de plus de 3172¹ places d’hébergement estimé dans la grande province, la demande est très forte, dans une offre actuellement limitée. Cela se solde par une pression importante des ressources tant financières qu’humaines dans les milieux de longue durée existants, à travers une rareté de main-d’oeuvre nationale.

Une récente étude de l’École de santé publique et de l’Institut de recherche en santé publique de l’Université de Montréal démontre que le délai d’attente est de plus de neuf mois pour une place en CHSLD et de plus de dix mois pour une place en ressource intermédiaire (RI). En moyenne, le nombre de mois d'attente a augmenté entre les deux années à l’étude, et ce, de manière significative. Dans le cas des CHSLD, le nombre de mois d'attente chez les plus de 75 ans a bondi de 23,4 % entre 2015 et 2017.

Récemment, la création de 2600 places dans les futures Maisons des aînés a été annoncée. Bien qu’elle soit un pas dans la bonne direction pour la diminution des listes d’attente, cette bonification des places sera insuffisante pour combler l’en-semble des besoins de la population.

1. À la même période, les listes d’attente de 2019-2020 faisaient état de 3172 demandes en attente, contre 2583 de 2018-2019, soit une hausse de 22,8 % en un an seulement.

Selon les tendances observées dans la communauté de pratique, on estime qu’environ 85 % de la clientèle présente un trouble neurocognitif de modéré à sévère à l’admission en soins de longue durée. On situe également la moyenne d’âge à 85 ans et la durée de séjour entre 9 et 18 mois. Il ne va pas sans dire que les professionnels et les équipes soignantes font face à des défis cliniques de taille. Si bien que ces milieux, autrefois perçus comme à faible niveau d’intensité de soins, sont maintenant des milieux accueillant une clientèle gériatrique active sur le plan clinique, qui présentent plusieurs comorbidités, de la polypharmacie ainsi que des facteurs de risques importants liés à leur grand âge.

De ce fait, et fort heureusement pour la pratique, nos CHSLD deviennent de réels milieux riches en expériences et en diversités cliniques, permettant d’attirer de plus en plus les jeunes et les moins jeunes professionnels, où plusieurs vont même jusqu’à y dédier leur carrière. En effet, nos CHSLD gagnent à être connus en matière de développe-ment de l’expertise clinique gériatrique. Cette dernière, maintenant reconnue dans le domaine des soins infirmiers comme un champ d’expertise à part entière, exige des professionnels de la santé des connaissances approfondies du mécanisme de sénescence et de chronicité. Qui plus est, ces connaissances doivent indéniablement s’harmoniser à une approche permettant d’intervenir auprès d’une clientèle atteinte cognitivement, de sorte à prévenir et à intervenir adéquatement en regard des problèmes réels et potentiels compliqués par des enjeux communicationnels importants, en rai-son de l’atteinte neurocognitive.

Évidemment, la complexité des actes techniques en lien avec l'état des résidents qui y sont admis (soins de plaies complexes sous thérapie par pression négative, trachéostomies, etc.) requiert de l’infirmière auxiliaire non seulement de solides habiletés sur le plan des méthodes de soins, mais également un bon jugement clinique en matière de dépistage et de prévention. À titre d’exemple, elle sera mise à contribution dans la collecte de don-nées et dans l’interprétation de celles-ci auprès des résidents qui présentent très souvent des tableaux cliniques atypiques pour des problèmes de santé communs, et qui peuvent néanmoins avoir de graves conséquences fonctionnelles, lorsque non décelés à temps.

D’après les résultats présentés par des chercheurs dans un récent article sur le dépistage du délirium² en CHSLD, environ 25 % des résidents hébergés présenteraient cet état typique de la clientèle âgée et révélateur d’un problème clinique sous-jacent, (Pelletier, Voyer, Cyr, Carmichael. 2019). Selon une étude antérieure menée par Voyer (2012), seule-ment 50 % des infirmières seraient en mesure de détecter adéquatement les signes et symptômes du délirium en CHSLD. Pourtant, un outil de dépistage systématique tel que le RADAR, est mis à la disposition des infirmières auxiliaires qui sont plus susceptibles d’avoir des contacts fréquents avec les résidents sur leur quart de travail. Cet outil per-mettrait un signalement précoce à l’infirmière afin qu’elle puisse procéder à une évaluation complète et déterminer les bonnes interventions.

En effet, l’infirmière auxiliaire peut, selon son champ d’exercice, répondre à un questionnaire de façon autonome, à condition que le résultat soit interprété par un professionnel compétent à l’évaluation (infirmière, ergothérapeute, médecin, etc.). De même, celle-ci pourrait, avec la formation nécessaire, procéder à l’écoute de bruits respiratoires au moyen d’un stéthoscope et faire part de ses observations à l’infirmière qui procéderait ensuite à l’auscultation pulmonaire, pour émettre des constats et des directives au plan thérapeutique infirmier (PTI) par exemple. Des efforts et de la formation continue doivent être mis de l’avant dans les différents milieux de soins de longue durée, tant au public, au privé conventionné qu'au privé non conventionné, afin de développer l’autonomie et les savoirs des infirmières auxiliaires, et également de les outiller afin qu’elles puissent évoluer dans leur rôle tout en respectant leur champ d’exercice, au bénéfice des résidents.

2. État de confusion et/ou de perturbations cognitivo-comportementales soudaines et temporaires occasionnées généralement par un problème médical sous-jacent, il s’agit d’une urgence médicale.

Selon le récent recensement effectué par l’OIIAQ en 2019, déjà plus du tiers de ses membres oeuvrent auprès de la clientèle gériatrique. De ce fait, le rôle de l’infirmière auxiliaire en CHSLD tend à surpasser l’acte technique et à s’intégrer dans un processus interdisciplinaire. Dans son énoncé de position sur la pratique en CHSLD en 2016, l’OIIAQ reconnaissait alors quatre grands enjeux, dont deux au sujet de l’organisation des soins offerts, ainsi que le développement des compétences des membres de l’équipe de soins vers une prestation efficace et de qualité. En effet, pour établir une utilisation optimale de tous les membres de l’équipe de soins et l’optimisation du champ d’exercice de l’infirmière auxiliaire, il convient de dire que tout cela ne peut être possible qu’en établissant une démarche clinique intégrée. L’infirmière auxiliaire est donc largement mise à contribution afin d’assurer, avec l’infirmière et l’équipe interdisciplinaire, une prestation de soins sûre et de qualité. Du dépistage à la surveillance des paramètres vitaux, en passant par le suivi clinique d’un change-ment de traitement, les activités professionnelles des infirmières auxiliaires sont davantage optimisées dans un mode de pratique contemporain, de concert avec les infirmières, les médecins et les professionnels de la santé qui gravitent autour du résident et de ses proches. Ainsi, il est maintenant plus fréquent pour le personnel infirmier de sol-liciter la contribution de l’infirmière auxiliaire en rencontre de détermination ou de révision d’un plan interdisciplinaire, ou encore lors de l’analyse d’une problématique clinique de nature éthique. Ces efforts doivent être priorisés afin de pour-suivre le changement de culture, de décloisonner les rôles et d’établir une démarche clinique intégrée et continue, dans une vision de perméabilité, de complémentarité et de dynamisme des rôles.

De plus, elle est également mise à contribution dans la création d’un milieu de vie favorisant une approche centrée sur le résident et sa famille, en collaborant avec l’équipe afin de normaliser et de personnaliser l’environnement et l’approche au résident.

En effet, elle collabore au soutien du développe-ment des aptitudes des PAB, qui vise à se centrer sur la personne plutôt que sur la tâche. L’approche centrée sur la personne âgée et le maintien d’un milieu de vie de qualité sont avérés positifs sur le plan biopsychosocial de la clientèle. Or, cela peut à la fois comporter un degré de difficulté ajouté à la pratique en CHSLD pour les différents intervenants qui doivent composer avec des ratios élevés, tout en effectuant des interventions cliniques et d’assistance complexes. La contribution de l'infirmière auxiliaire au rôle d’enseignement auprès des PAB est donc un atout pour l’infirmière.

D’ailleurs, c’est pour cette raison que nous devons continuer à encourager l’intégration de cette approche par la formation continue élargie au sein de l’équipe de soins et par la reconnaissance du dévouement et de l’engagement des intervenants en CHSLD, qui composent tous les jours avec cette réalité : celle d’intervenir en tant qu’expert « invité » dans le respect du milieu de vie des résidents.

En CHSLD, la composition des équipes de soins, l’interdisciplinarité et l’importance de l’implication des familles et des proches sont des facteurs indissociables à la pratique clinique. Avec la responsabilisation des actes infirmiers au début des années 2000 (Lepage, 2013), le rôle de l’infirmière auxiliaire dans la contribution à l’évaluation de l’état de santé, est devenu un incontournable pour l’actualisation de la pratique infirmière en CHSLD. Depuis la dernière décennie, nous observons un essor de la pratique de l’infirmière auxiliaire qui évolue dans son champ d’exercice en matière de surveillance, d’observation et de contribution à l’évaluation.

Bien que cette évolution soit actuellement modeste dans les milieux de soins de longue durée, une croissance importante est à prévoir, selon nous, dans la prochaine décennie. En effet, en lien avec l’évolution transversale des rôles des différents intervenants en santé, ainsi que l’intégration pratique de l’interdisciplinarité, nous anticipons des changements marquants des modèles de soins et de leur organisation en CHSLD. L’aplanissement des modèles hiérarchiques ainsi que l’intégration du modèle de soins centré sur les forces favoriseront ces changements. Ils sont d’ailleurs nécessaires à la mise en place d’une pratique clinique intégrée et qui plus est, à l’actualisation de la pratique de l’infirmière en CHSLD en matière d’évaluation, d’intervention et de leadership, tel que le précisait le professeur Voyer dans une formation sur la pratique infirmière en CHSLD (Voyer, 2008). Cela dit, ces changements doivent être connus, planifiés et appuyés par des efforts organisationnels et gouvernementaux de soutien à la pratique, afin de permettre à l’infirmière auxiliaire d’accomplir ses activités à l'aide de toutes ses compétences et ses connaissances, notamment en mettant à disposition des guides de pratiques cliniques gériatriques, des outils adaptés et des programmes de préceptorats/mentorats en installation.

Œuvrer en gériatrie et en CHSLD, c’est également apprendre à naviguer entre l’approche curative et l’approche palliative, où parfois nos valeurs sont mises à rude épreuve. C’est d’ailleurs dans cette adversité que se forment des équipes soignantes unies et engagées auprès de nos aînés, nos bâtisseurs. Malgré l’image parfois négative véhiculée par les conditions de vie dans les installations du Québec, on retrouve en grande majorité des milieux vivants, empreints d’humanisme et de bienveillance, et où une réelle expertise y est développée.

Dans les prochaines années, nous devrons continuer d’unir nos savoirs afin de poursuivre le rayonnement de cette pratique clinique et l'amélioration de la qualité des milieux de vie de notre clientèle hébergée, qui sont aussi des milieux de vie et de travail riches et d’une grande valeur. Pour ce faire, les institutions d’enseignement, supportées par les différents paliers gouvernementaux, doivent poursuivre leurs engagements à adapter et à rehausser le développement des compétences des infirmières auxiliaires, en intégrant un volet théorique approfondi en matière de pratique clinique gériatrique ainsi que des stages spécifiques dans les installations de type résidence privée pour aînés ou CHSLD. Nous devons, en tant que société, constamment réinventer et adapter nos compétences en fonction des besoins de la population. Enfin, il faut toujours garder en tête que nous sommes, toutes et tous, les personnes âgées de demain. « On mesure l’évolution d’une société à la façon dont elle prend soin de ses aînés », portait à réfléchir André-Pierre Contandriopoulos, lors d’une de ses déclarations au congrès de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec.

Baillargeon, A. (2019). Les priorités de la ministre Danielle McCann, l’accès aux soins avant tout. Revue Santé Québec Vol.29, No. 1 p.13

Champagne, F., Contandriopoulos, A-P., Ste-Marie, G., Chartrand, E. (2018). L’accessibilité aux services de santé et services sociaux au Québec.
École de santé publique et Institut de recherche en santé publique, Université de Montréal.

CSSS St-Léonard St-Michel. (2006). Projet clinique vieillissement. P.14 Repéré à https://csss-stleonardstmichel.qc.ca/fileadmin/csss_slsm/Menu_ corporatif/Publications/Projet_clinique_Viellissement_01.pdf

Giroux, M. (2018). Dépister la fragilité pour identifier les aînés à risque de délirium à l’urgence. Repéré à https://corpus.ulaval.ca/jspui/bitstream/20.500.11794/35020/1/34244.pdf

Lepage, H. (2018). Des pratiques et des savoirs infirmiers colonisés depuis toujours : l’importance de s’émanciper des approches médicales.

Lauzier, M. (2018). Exercice infirmier auprès des personnes hébergées en CHSLD. OIIQ. Repéré à https://www.oiiq.org/documents/20147/237836/4504-exercice-infirmier-chsld-cadre-reference-web.pdf

OIIAQ (2016). Énoncé de position sur les soins et services aux personnes hébergées en CHSLD. Repéré à https://www.oiiaq.org/files/content/2016_09_16_OIIAQ_enonce_position_CHSLD.pdf

OIIQ. (2013). Mémoire sur la pratique infirmière en CHSLD

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Voyer, P. (2008). L’infirmière en CHSLD : d’hier à aujourd’hui. Repéré à https://www.oiiq.org/documents/20147/1456160/PVoyer.pdf/04985afeeaff-303e-a59f-218ee31e6cf1

Voyer, P., Richard, S., McCusker, J., Cole, M. G., Monette, J., Champoux, N., ... Belzile, E. (2012). «Detection of delirium and its symptoms by nurses working in a long term care facility». Journal of the American Medical Directors Association, 13(3), 264-271.